I. 기본정보

현재하고 있는 작업

현작업을 하기 전에 했던 작업

1. 여가 및 취미활동

규칙적인 (한번에 30분 이상, 1주일에 2-3회, 적어도 1회 이상) 여가 및 취미활동을 하고 계시는 곳에 표시(✓)하여 주십시오.

2. 가사노동시간

귀하의 하루 평균 가사노동시간 (밥하기, 빨래하기, 청소하기, 2살 미만의 아이 돌보기 등)은 얼마나 됩니까?

3. 진단받은 질병

의사에게서 근골격계 관련 질병을 진단받은 적이 있습니까?

4. 과거 사고

과거에 운동 중 혹은 사고로 (교통사고, 넘어짐, 추락 등) 인해 손/손가락/손목, 팔/팔꿈치, 어깨, 목, 허리, 다리/발 부위를 다친 적이 있습니까?

5. 육체적 부담 정도

현재 하고 계시는 일의 육체적 부담 정도는 어느 정도라고 생각합니까?

II. 근골격계 증상조사

지난 1년 동안 손/손가락/손목, 팔/팔꿈치, 어깨, 허리, 다리/발 중 어느 한 부위에서라도 귀하의 작업과 관련하여 통증이나 불편함(통증, 쑤시는 느낌, 뻣뻣함, 화끈거리는 느낌, 무감각 혹은 찌릿찌릿함 등)을 느끼신 적이 있습니까?